106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，同年9月21日檢查罹患癌症，保險公司拒賠，有理嗎？

本件事實經過如下：
要保人在106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，9月21日檢查罹患癌症，保險公司主張，從病歷上來看，要保人主訴呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上，在投保前，要保人的疾病徵象很明顯，不僅知悉腫瘤超過10公分、呼吸困難，亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。

保險公司抗辯，從要保人主訴的內容來看，疾病在投保前已經存在，而且要保人也已經知道自己生病了，縱使不知道是癌症，但無法推託說自己不知道生病這件事。依照保險法第127條第1項規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。

臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決認為，保險公司的主張是有理由的，判決要保人敗訴確定。其主要的理由是：

健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，但是該特定疾病並非新生的疾病，依法就不算是保險事故，保險受益人不可以特定疾病於保險契約生效後變嚴重的事實，主張保險事故發生，並請求理賠。

保險法第127條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。因為保險契約為不確定契約（射倖性契約），保險事故之發生與否，應該要具有不確定性。

保險法上開規定，屬於健康保險契約保險人之法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責不賠，必須以被保險人於保險契約訂立時，已經罹患保險事故的疾病為要件，因此，這項免責事由，自應由保險人負舉證的責任。

這個案件要保人在投保後十二天內檢查出罹患十二公分大的腫瘤，金融評議中心的專家認為，在投保前腫瘤就已經存在，應該有一年以上的病情。

雖然癌症的發展進程，每個人的體質不一樣，情況也各不相同，但是法官參考醫學專家的見解，認為一般來說，癌症疾病的進程是緩慢的，所以，要保人如果要主張自己的癌症腫瘤發展從無到十二公分大，只花了十二天，應該由要保人來負擔舉證責任。

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投保醫療保險之前從未有因乳癌就診的紀錄，投保後三個月確診為乳癌，保險公司主張既往症拒賠，有無理由？

本件事實大致上為：
105年5月20日小花向保險公司投保醫療險，同年7月26日檢查出乳房異狀，8月9日確診為惡性腫瘤，經住院手術治療後，向保險公司請求保險理賠。

保險公司認為醫療險所承保的疾病，是指契約生效後所發生的疾病，小花在就醫時有提到，幾個月之前就發現左邊乳房腫塊疼痛，而且根據癌症疾病發生的歷程，小花的腫瘤早在投保前就已經存在，依照保險法第127條規定，保險公司毋庸理賠。

臺灣高等法院民事判決 108年度保險上易字第15號認為，小花的情況不符合保險法第127條規定，不算是在投保時已發生的疾病，保險公司應該要理賠。法官判決的理由摘要如下：

１．所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院 90 年度臺上字第 89 號、95年度臺上字第 359 號裁判意旨參照）。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者，就此一事實應負舉證責任。

筆者註：法官的意思是說，疾病已經可以從身體的外表察覺，被保險人說不知道有這個疾病已經說不過去了。

２．小花雖然在投保前就就知道乳房腫瘤疼痛，但浮現在外表的徵象並不明顯，醫生雖然可以透過觸診發覺，但小花不是醫療專業人士，自己是不是一定可以摸到，無法判斷，而且也並無法知悉是惡性腫瘤。

３．金融評議中心雖然認為從腫瘤的疾病歷程來判斷，小花的腫瘤在投保前已經存在，但其仍每一個人體質、健康狀況、生活習慣等不同，病程之演進難以一概而論，須透過專業之醫學檢驗，始能加以確診，在未經專業醫師確認前，如何認定系爭疾病必在被上訴人投保之前已存在，且已有足資辨識之外觀，實有疑問

筆者註：法官的意思是說，要經過專業醫師確診，才能認定小花已經知道，或者說不知道實在說不過去。

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「是免體檢的保險欸！嘿嘿，那我之前的疾病不怕賠不到了！😏」
哎呀，真的是這樣嗎？快來看看正義哥怎麼說！😊
　　
》》免體檢不問病史皆可投保但不一定賠
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