【腰椎受傷導致三級殘，卻因為早有疾病，所以拒賠?】
從法院判決帶你學 #理賠爭議實務💪
　
阿元的公司有為他投保團體意外險，工作時自高處跌落，腰椎受傷導致三級殘，請求保險給付，但保險公司認為：
　
1. 有 #既往症，所以拒賠❌
2. 過2年才來申請，#請求時效消滅，所以拒賠❌
　

但法官可不這麼認為，來看看判決怎麼說👇
　
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#延伸思考想一想 🧠

◾️ 曾被保險公司主張時效已過？
用這個案件的算法，是否有機會再爭取權益呢？
　
◾️如果你今天要幫 #企業主規劃職災賠償責任 的相關保險，為員工投保「團體意外險」對企業主會有什麼好處？
　
歡迎與親友同事一起來場腦袋風暴，碰撞出火花！

#保險法 #權威 #劉北元 #20年王牌律師 #帶你用法律視角看盡生活保險

106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，同年9月21日檢查罹患癌症，保險公司拒賠，有理嗎？

本件事實經過如下：
要保人在106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，9月21日檢查罹患癌症，保險公司主張，從病歷上來看，要保人主訴呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上，在投保前，要保人的疾病徵象很明顯，不僅知悉腫瘤超過10公分、呼吸困難，亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。

保險公司抗辯，從要保人主訴的內容來看，疾病在投保前已經存在，而且要保人也已經知道自己生病了，縱使不知道是癌症，但無法推託說自己不知道生病這件事。依照保險法第127條第1項規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。

臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決認為，保險公司的主張是有理由的，判決要保人敗訴確定。其主要的理由是：

健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，但是該特定疾病並非新生的疾病，依法就不算是保險事故，保險受益人不可以特定疾病於保險契約生效後變嚴重的事實，主張保險事故發生，並請求理賠。

保險法第127條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。因為保險契約為不確定契約（射倖性契約），保險事故之發生與否，應該要具有不確定性。

保險法上開規定，屬於健康保險契約保險人之法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責不賠，必須以被保險人於保險契約訂立時，已經罹患保險事故的疾病為要件，因此，這項免責事由，自應由保險人負舉證的責任。

這個案件要保人在投保後十二天內檢查出罹患十二公分大的腫瘤，金融評議中心的專家認為，在投保前腫瘤就已經存在，應該有一年以上的病情。

雖然癌症的發展進程，每個人的體質不一樣，情況也各不相同，但是法官參考醫學專家的見解，認為一般來說，癌症疾病的進程是緩慢的，所以，要保人如果要主張自己的癌症腫瘤發展從無到十二公分大，只花了十二天，應該由要保人來負擔舉證責任。

＃保險行銷
＃重大疾病
＃醫療保險
＃既往症

發生理賠糾紛，向金融消費評議中心申請評議，經調處人調處成立，能不能反悔向法院起訴？

本案的事實如下：
要保人投保終身壽險、附加定期壽險附約、失能及重大疾病豁免保費附約、醫療費用健康保險契約，後來因為罹患乳癌向保險公司請求理賠，保險公司說要保人違反保險法第64條據實告知義務，發函解除契約。

請大家注意，保險公司說要保人隱匿的既往症有：急性鼻竇炎、慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染、過敏性鼻炎。（這是不是重要事項，足以影響保險公司的危險估計？我的讀書會課程上週才在討論這個問題，歡迎大家留言）

臺灣臺北地方法院民事判決103年度保險字第19號認為，在金融評議中心成立調處後，要保人就不能再對同一件事情提起訴訟，因此，駁回要保人的請求。其主要的理由如下：

在金融評議中心成立調處後，金融消費者可以依據金融消費者保護法第30條規定聲請評議中心把調處書送到法院核定，法院核定後，調處書跟法院確定判決有相同的效力。

如果消費者在調處成立後，沒有申請評議中心把調處書送到法院核可，僅是調處書沒有具備跟法院確定判決相同的效力，但仍然是一種和解契約，具有法律效力。除非有撤銷和解的事由，不然消費者不能針對同一件事，再到法院進行訴訟。

本案要保人跟保險公司達成調處，保險公司同意恢復除了醫療保險附約以外的其他保險契約效力，要保人也同意這項協議內容，同時拋棄其他請求，這項調處結果雖然沒送法院核可，還是具備民法上和解的效力，因此，要保人不能再針對醫療險附約部分，要求法院判決契約效力存在。

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＃調處成立
＃據實說明義務
＃危險估計