#保障規劃愛注意 #特殊案例怎麼解
生活遭逢變故
身心大受打擊而需要住院
保險可以支付嗎?
若客戶詢問，我們能夠馬上回答嗎?
一起來看看怎麼解!!!
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簡單來說，民眾住院所採取的給付方式，分為除「健保給付」、「非健保給付」，以及「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。而差額給付也仍舊是採取「健保身份」的給付方式，並不等於「非健保給付」。所以，民眾在購買實支實付型醫療險住院治療，並採取「差額給付」時，並不會受到「非健保身份理賠需打折」的影響～

【選擇差額自費，健保身分不受影響】
⏏ 健保署範本：http://goo.gl/2jJZoz

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⌭ 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第8條規定：http://goo.gl/uHszxZ

『第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』

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⇞ 實支實付型醫療險，什麼情況可能打折給付？ ⇞

❶不以全民健康保險之保險對象身分（非健保身分）

❷前往不具有全民健康保險之醫院（非特約機構）

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⏅分析：

依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定：http://goo.gl/sbR4ML，『"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時", 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付（差額自費），仍符合醫師認為有醫療上的必要性。

可得知除「健保給付」、「非健保給付」外，實務上存在「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。

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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠？ ⇞

→「差額自費」的情況下，因不影響健保身分，所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫，由於醫療的必要性部分，無法確定是否經過醫師認定或健保署把關，商業保險理賠或許會產生爭議。