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住院醫療費用保險單示範條款實支實付型 在 李雪雯的健康財富百寶箱 Facebook 的最讚貼文
簡單來說,民眾住院所採取的給付方式,分為除「健保給付」、「非健保給付」,以及「差額給付」作法(健保身分下之差額給付)。而差額給付也仍舊是採取「健保身份」的給付方式,並不等於「非健保給付」。所以,民眾在購買實支實付型醫療險住院治療,並採取「差額給付」時,並不會受到「非健保身份理賠需打折」的影響~
【選擇差額自費,健保身分不受影響】
⏏ 健保署範本:http://goo.gl/2jJZoz
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⌭ 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第8條規定:http://goo.gl/uHszxZ
『第五條至第七條之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』
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⇞ 實支實付型醫療險,什麼情況可能打折給付? ⇞
❶不以全民健康保險之保險對象身分(非健保身分)
❷前往不具有全民健康保險之醫院(非特約機構)
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⏅分析:
依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定:http://goo.gl/sbR4ML,『"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時", 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付(差額自費),仍符合醫師認為有醫療上的必要性。
可得知除「健保給付」、「非健保給付」外,實務上存在「差額給付」作法(健保身分下之差額給付)。
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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠? ⇞
→「差額自費」的情況下,因不影響健保身分,所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫,由於醫療的必要性部分,無法確定是否經過醫師認定或健保署把關,商業保險理賠或許會產生爭議。