急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【教育訓練、全面改革】　Part.1
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對於教練的術科考試，有了新的想法及作法
這樣的作法，更可以確保【教練的專業　及　團隊的素質】
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過去到現在，我其實一直對教練的認證有個想法，但礙於我以前一直不是教育訓練部門，而是現場教練主管。
所以我主要的工作，是在於團隊上的績效管理為主要。

在我最一開始學習，如何當一位教練時候，除了具備專業之外，接著就是如何銷售。
（原因很簡單，連職場都無法生存時候，就別談專業了，所以必須要先有生存的力量）

但那時在學習時候，發現跟會員談專業時候，他們的表情很迷茫，因為沒有實際的案例或照片，所以當你在說的天花亂墜時候，其實他們大部份聽不太懂。
而那時學到：
一、把案例或照片拿出來
二、把動機及故事說出來
三、把階段及時間標出來
四、把調整及訓練排出來
五、把預估及效益設目標

原來不僅專業要學
還要用生活去比喻
再將專業流程階段
同時紀錄身體變化

讓我學到不只是專業，還有流程系統化，就讓我想到一句話，以前國小或國中老師說的（學體育，都是不愛念書的）
完全打破我的觀念，原來教人要懂的把　【運動流程系統化】　，而不是死操活操，體力好就好。

=====【Part 1】=====

這也是我對專業有了不同的刺激與想法。
而我們都很清楚，更項器材的教學不同。
自已也考過證照，考試的時候考個兩台，就可以過了，讓我不經懷疑，這樣的教學真的會嗎？
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所以我改變了幾個，【考試方法】
【一】、測驗時候：一個動作
⓪訓練之前，關節在這動作的位置（關節要定位，身體要先做哪些）
EX：訓練二頭時候，肩膀要先外旋固定住，然後手腕保持中立
（如何做肩膀內、外旋，如何做手腕保持中立）
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⓪不一次說完，要分批說（因為通常說完，會員又忘了）
EX：我們做器材二頭彎舉時候，先調整椅墊到腹部上段靠住手撐，然後調整重量，接著要做動作時候先站起來，抓住握把，使肩、肘、腕固定住一條線，接著把手肘彎曲約90度，再用身體帶動重量起來，才不會在一開始就覺得壓力很大而受傷，接著坐下來時，軀幹穩定，肩胛收好，動作上來時候頭不要幌動，手腕不要彎曲，下去的時候，身體不要被重量帶開肩胛，用二頭去承受，然後做完時候，手臂彎曲90度，手肘靠住手撐墊，然後站起來身體靠前，將器材慢慢放下。

（說完的時候，如果會員全部記得，並且都不用調整，那可以這樣做，但很顯然的不是，他們會忘，所以與其這樣，倒不如一個一個逐項說明，並且調整，這樣會來的更好）
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⓪解說時候，隨時停頓調整，並且一個調整熟悉，再調整另一個（才不會一下說這個，一下說那個，會員不知做哪個）
EX：一下壓肩、一下手腕跑掉了、一下二頭出力不平均，（這三個調整的方式都不一樣）

為何會聳肩：可能肩胛沒做過控制訓練，可能二頭的力量不夠導致代償，可能上斜方肌太緊一直拉住，可能手肘放的太前面導致肩胛外開上提，可能離心訓練太重承受不住，可能坐的位置太後面導致身體前傾而難度提高。　（好幾種可能性）
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手腕跑掉了：可能手腕沒受過個別訓練，可能力量的分配不對，可能上來的時二頭彎不進來卻一直想拉進來導致手腕跑掉
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二頭出力不均：可能長期下來力量的差異沒有先調整訓練，可能慣性出力方式沒有調整，可能做器材時太快而忽略了兩邊的出力程度

【一個動作，絕對不是只有一個問題，一個問題，絕對不是只有一個細節，一個細節，絕對不是只有一個調整】
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=====【後續還有喔】=====

接著還有　【Part 2】　動作的考試。
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固定式器材，不是只有一個肌群
一台繩索機，幾乎可以快練全身
槓鈴加啞鈴，動作之前都有前置
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並不是考了兩個動作，就全部都會
會做器材胸推，未必會做槓鈴胸推
會做徒手深蹲，未必會做槓鈴深蹲

每個動作層面，都有不同前置訓練
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=====【IG追蹤：goldberg78tw 奎爺】=====

教練職涯
經營分享
健身訓練

三大主題

【以KC邏輯思考架構的介入策略分享】
👉個案W先生，工作需久坐加側彎以及低頭，患有 #頸椎與腰椎的椎間盤突出，需吃 #非類固醇類消炎止痛藥來壓制症狀，同時又有游泳習慣，#游蛙式時快速抬頭頸部也會不適。

👉從OCTTRRR-觀察/選擇/教學/測試/評分/關聯/訓練 的流程：

從個案最習慣的 彎腰、坐姿以及低頭等動作觀察，初步判斷可能有「#失控的腰椎前彎、#失控的下頸椎前彎以及失控的中頸椎折點」，因此擬定選擇「腰部彎曲解離、上下頸椎彎曲解離測試」的策略，讓個案理解要做什麼測試動作後，實際進入測試環節，最終印證原先的判斷，個案的確有失控的腰椎前彎、失控的下頸椎前彎以及失控的中頸椎折點。頸椎比較複雜，下頸椎與中頸椎有不同方向的失控，一個是彎曲方向（uncontrolled flexion）另一個是後仰方向（uncontrolled extension）。

🧐身為一位以「動作介入」作為主要架構的治療師，在得到最重要的 ＃動作診斷 之後，進一步分析造成這些 ＃失控代償 可能的身體限制-包含關節、肌筋膜等軟組織、神經...等等，進行通盤的介入決策擬定與排列優先順序。

⭐️經關節測試，發現關節活動度無異狀，排除關節方面的限制。

#大腿後肌 既短且緊，根據大腿後肌結構組成，需要花較長時間才能真正延展開來：作為本次運動處方的優先之一。

#枕骨後肌群 既短且緊，造成下頸椎容易在低頭動作中過度代償。同時頸椎後側穩定肌無法完成IRH肌肉測試(針對肌肉力量、耐力、貢獻度、收縮時序、負荷量的全方位測試)。

👀Bonus項目：雖無肩膀區域問題，但 #明顯雙側肩胛骨下垂，乃是頸椎問題惡性循環的元素之一。

再整合個案對於自我訓練的 #掌控度 以及每日可以進行練習的 #時間後，決定以

⭐️ #站姿前傾 之動作控制訓練配合 #剛性貼布 增加本體感覺回饋，同時加入 #AIR肌肉抑制原則 伸展腿後肌

⭐️靠牆頭顱前點之 #上下頸椎彎曲解離訓練，搭配 #肩胛骨本體感覺訓練 的變化式

🙌兩項運動，當作個案的 #刷牙運動～天天都要做的意思 😏並且提醒神經肌肉動作控制訓練的原則：#以自己不習慣的速度做，才能有效建立起新的動作模式🧐。

📍考量到服用的藥物種類，可以部分緩解疼痛，代表其疼痛機制可能是 #混合痛 ，需在追蹤是否有 #神經敏化 情況。以及游泳中有快速抬頭需求，未來高負荷的訓練也會是項目之一。

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