👨🏻⚕️靜脈型胸廓出口症候群
會形成血栓喔！！
🎯靜脈形胸廓出口症候群 (vTOS) 又可以被稱為Paget–von Schroetter syndrome
🤔與神經性的TOS一樣，好發於15-45歲、好動、運動和工作會有重複性過肩動作或搬抬重物的需求的年青人。
📍鎖骨和第一肋...
👨🏻⚕️靜脈型胸廓出口症候群
會形成血栓喔！！
🎯靜脈形胸廓出口症候群 (vTOS) 又可以被稱為Paget–von Schroetter syndrome
🤔與神經性的TOS一樣，好發於15-45歲、好動、運動和工作會有重複性過肩動作或搬抬重物的需求的年青人。
📍鎖骨和第一肋骨間造成靜脈的壓力或者是反複受傷會有可能導致血流突然的停止或者甚至生成血栓，vTOS形成的血栓是有可能變成肺臟栓塞，但機率不高 (10-20%)。
🏥vTOS的臨床症狀：
👉急性的上肢水腫
👉發紺 (cyanosis)—>可理解為缺血後皮膚顏色發紫
👉上肢沉重感
👉極度的疼痛
‼️大多數都是單側症狀喔！
(Jones MR et al.,2019)
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📚vTOS佔所有TOS個案裡大概10-15%，通常是因為鎖骨下靜脈 (subcalvian vein) 在鎖肋空間 (costoclavicular space) 被壓迫而產生。
🔥上述提到的症狀其實和Raynaud’s syndrome很相似，但是Raynaud’s syndrome通常是雙側都有症狀，和vTOS不一樣 (如果有人有興趣，之後再分享Raynaud’s syndrome)
🤯vTOS形成的血栓是有可能變成肺臟栓塞，但機率和小腿的深層靜脈血栓 (DVT) 比較的話，vTOS的血栓大小是小很多，危及生命的機率會低非常多。
⭐️很多不同的問題都會造成鎖骨下靜脈出現血栓，所以當發現類似問題時，最好是可以去做血管造影、CT或MRI等的檢查，比較可以知道血栓形成的原因是否為機械性壓力，還是其它的和凝血功能相關的疾病。
🎯如果要vTOS要和nTOS做鑑別診斷的話，vTOS的症狀是相對穩定的，不會因為上肢的動作產生症狀波動，但nTOS會因為上肢做出過肩動作而明顯症狀加劇。
如果有看完的，拜託留個言讓我知道喔！！
下則貼文會把動脈型的TOS做介紹，然後會再分享鑑別診斷的方式喔！
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上肢靜脈栓塞 在 黃健瑋 Facebook 的最佳解答
感謝解析，也感謝醫療總顧問和顧問群！
今晚九點。
#麻醉風暴2
公視-麻醉風暴 2 - 認真魔人考證醫療場景系列又來了，
這次來聊聊第三集，帶大家深入解說裡面的醫療劇情。
在爆炸案現場接受緊急截肢的劉先生，幸運撿回一命，卻在住院中
發生頭痛、咳嗽、呼吸窘迫症狀。
熊崽鐵口直斷是 上腔靜脈症候群 "SVC syndrome"，卻遭到友科主任駁斥。
講半天 SVC 到底是啥？得了這個會怎樣？看到這裡，大量專有名詞，大家是不是滿滿的黑人問號呢？
SVC 全名是 superior vena cava，上腔靜脈竇，而 syndrome 就是 "症候群" 的英文。人體血流靠心臟推動，由主動脈出發打出去，流遍全身各處供應養分，回收代謝廢物，最後再流回心臟。所謂 SVC 就是人體上半身血液循環返回心臟前，最後匯集的大血管。
若任何原因導致 SVC 血流堵塞，無法正常回流心臟，造成的症狀就稱作上腔靜脈症候群。堵塞造成血液不能正常回流，所以會出現頭頸部和上肢腫脹充血、胸前可能可以觀察到本來不明顯的靜脈，血管浮出 (因為回流受阻)，嚴重會壓迫呼吸和意識變差等等，的確會危及生命，需要謹慎診斷和處理。
飾演劉先生的演員，很逼真的演出了呼吸窘迫，意識變差的樣子，
細心的朋友，應該可以注意到公視的特效化妝，有在病患頸部畫上充血的樣子。
主角小熊崽還真是厲害，怎麼反而資深的主任還誤診？
其實不是的...上腔靜脈症候群，通常在腫瘤患者最常見，或是感染等其他原因，雖然的確外傷出血可以造成，實際上案例非常少，醫學文獻也不常報導。本例沒有腫瘤病史，卻有明顯胸腔外傷，熊崽沒有優先考慮癌症是有道理的。醫學上確實也是有可能是病人本來剛好有癌症沒發現，正好現在才首次發生症狀，這種狀況的確是偶爾會出現，所以蕭醫師才會說「也會診腫瘤科」。但熊崽身為主刀醫師，術前檢查沒看到腫瘤，而且他才剛幫患者開過胸腔手術，若是有腫瘤在那位置，有一定機會可以術中看得到，而腫瘤也不會一夜長大，所以綜合來說，懷疑出血血腫，確實是合理的。
但是....
外傷臥床或是骨科手術之後(像是截肢)，發生呼吸窘迫、缺氧、血壓下降，應該要先懷疑的急症之一，其實還有肺動脈栓塞，SVC 反而機率不高。骨頭中間的脂肪跑進血流塞住肺動脈，或是臥床循環不好造成血栓都可以導致。而且這也是 "X光會完全正常"的病之一，熊崽不小心遺漏了 XDD
或是也要考慮感染造成敗血症，因為他是在現場截肢，沒有任何消毒，
又是髒的傷口，有很高的機率會發生感染。另外若病人有心臟疾病，
重大手術前後也很容易誘發發作，初期 X 光也會是正常的。
另外，外傷或胸腔手術後呼吸窘迫，還應該考慮肺部破洞，氣體漏出發生「氣胸」，這也是急症，所以骨科主任說「再照一張 X 光」檢查，其實是正確的，不是賭氣亂喊。
姑且不論診斷，在這時候，先給予氣管內插管保住呼吸，再進行後續檢查，可能是當務之急。
綜合以上，這時候還應該檢查心電圖、至於肺栓塞，診斷方式和 SVC 正好相同，都是電腦斷層。劇中人物常常說 CT，其實就是 computerized tomography，也就是電腦斷層，這是利用同時照射非常多角度的 X 光片，再用電腦運算，把各個角度影像重組回 3D 影像的技術，單一張平面的 X 光片只能看到一個角度的投影，透過 3D 重建，搭配注射顯影劑突顯血管，就可以清楚看到內臟和大血管了。但這檢查因為相當昂貴，做完跟健保申請經費時，經常被無故核刪不付，醫院拿不到錢還反被扣上「醫療浪費」理由罰款，所以醫師對此檢查又愛又怕。
接著是精彩逼真又熱血的手術場景，術中病人出血，血壓下降，護理師回報血比容只有 18%，這裡講的英文是 hematocrit。血液大部分是由血漿(液體部份)跟血球(懸浮在其中)組成，其中負責輸送氧氣的是紅血球，血比容就是血球體積佔整體血液的比率，一般40上下。可見已經掉不少，於是熊崽要求輸全血 (whole blood)，但是蕭醫師認為應該用 紅血球濃厚液 (packed RBC)，到底誰對呢？
全血就是完整的血液，但血液其實含有多種成份，一般因為疾病的不同，常只缺特定種類，並不需要所有成份都補充。所以發展血液分離技術，捐血的時候就把各種成份分開，一個捐血者的血就可以同時救治多種疾病。
患者主要最缺紅血球 (RBC)，所以蕭醫師認為先補紅血球即可。這不是只為了節省資源，輸別人的血液，就算配對再好，畢竟不是自己的，偶爾還是會有副作用，不需要當然少輸比較好，所以這是合理處置。
但是患者如果是正在出血，是全部血液成份都一起流失，只補充紅血球濃厚液可能不夠，補充全血同時可補充體液和凝血因子，所以若是出血量大，要求全部都一起補充，也是合理的，熊崽其實也沒有錯。
兩位都是好醫生，都為病人著想，只是從不同角度出發，衡量利弊得失之下做出不同判斷。
其實醫學在很多地方，是沒有標準答案的，就像這個案例，兩邊判斷事實上都沒錯，但若是本次輸血發生嚴重副作用，大家可能就會覺得是熊崽錯了。要是只輸紅血球補充效果不好，患者出血不止，大家就會覺得是蕭醫師錯了。沒做之前，誰也不知道，醫學雖然是門科學，卻到處都充滿不確定性。
所以同樣病情去看不同的醫師，有時後會得到相當不一樣的處理。不盡然一定是誰比較不會看，而是同樣的狀況有很多可能，卻沒有一個是保證對的。這也就是為何蕭醫師一再告誡熊崽，不要隨便跟病人保證，因為我們真的無法保證。一樣正確的判斷，一樣正確的處置，有時候就是不會得到一樣好的結果，只能盡力而為。
很多重病，治療就算全程 100% 沒有疏失，完全正確，也還是會有相當失敗率。所以醫師永遠都只能保證會盡力治療，卻不能保證一定會治好。
專業職人劇，無可避免的會有一般人不容易理解的內容，希望以上解說能有幫助。大家看劇消遣之餘，是不是更能理解，自己每次去看病的時候，到底發生了什麼呢？
畢竟不是每一位醫療人員口才都一樣好，能把這些背後的複雜跟患者說明清楚，因此常在治療中會產生些誤會，認為醫師沒有用心治療，只是隨便開藥。
很多時候，決策的過程是看不到的內心小劇場。醫療困境一時難解，但至少大家可以從更互相理解，互相體諒開始。
謝謝公視，也謝謝關注醫療問題的朋友
#麻醉風暴2
#內行看門道
上肢靜脈栓塞 在 史丹福狂想曲 Facebook 的最讚貼文
對於有不尋常血栓塞的病人，我們經常會為他們安排所謂的thromphophilia screening，去看看病人會不會一些背後的原因令到他們出現血栓塞的機會比正常人高。
Thrombophilia screening的檢查大多包括protein C、protein S、anti-thrombin及lupus anticoagulant。
Protein C是一種可以減低凝血因子Va及VIIIa活動的醇素，而protein S則是protein C的輔因子（cofactor），他們兩者要一起合作才可以抑制到以上兩種抑血因子。至於antithrombin則可以減低凝血酵素（thrombin）及凝血因子Xa的活動。
如果病人有先天性的protein C、protein S或anti-thrombin缺乏症，就會無法有效地抑制凝血因子的活動，令他們容易出現血栓塞（如上肢深層靜脈栓塞、肺動脈栓塞、腦血管栓塞，甚至是更罕見的門靜脈栓塞及脾靜脈栓塞等）。如果有需要，病人可能要終生服用抗凝血藥去預防血栓塞。
至於lupus anticoagulant，又是另外一回事，我們有空再談。😁