【降低危機處理風險 保障警察醫護安全！】

今天是警察節，除了對所有警務人員表達感謝之外，我想就最近的精神病患攻擊傷害事件，提出一點看法。對於此類個案，我們最常遇到的，是警察很煩惱、家屬更煩惱、鄰居也很煩惱。那我們到底可以怎麼辦？


#別讓第一線人員不知所措
上週高雄市楠梓分局加昌所員警，遭受精神病患持刀攻擊，嫌犯經過送醫治療後，已收押進入司法流程。此一案件，以及勇警李承翰殉職事件，都讓我們了解第一線警察、社工人員承受的壓力。


這邊還是要強調，單純罹患精神疾病的病患，經治療後，其暴力風險，與一般族群無異。然而，若合併酒、毒等物質濫用、又沒有接受規律治療，其暴力風險才會高於精神病患以及常人，要找出高風險族群，防止暴力危害，我們上週已經強調，重點是前期投資健康促進、社區篩檢等措施。


但實務上，警方還是常常會要面對高暴力風險的精神疾病患者，這類族群仍有與一般罪犯不同之處，因為生病關係，讓其知覺反應可能會超出一般警務執勤時的預想，所以在處理上需要特別訓練。


比如美國國家精神健康聯盟（National Alliance on Mental Health，簡稱NAMI）推動的 危機介入小組（Crisis Intervention Team，簡稱CIT）計畫，就是著眼於強化警方處理社區精神醫療危機事件的能力。這類計畫方案，需要執法單位、精神醫學專家，和個案家屬的密切配合。所以計劃針對的不僅僅是執法人員，還包括了社工、相關單位人員、官員，以及患者與患者家屬，是全面性的規劃。


#建立應對作業模式
在此計畫中，警方需要事先編組成立CIT小組，接受一定時數的完整訓練，與衛生單位聯合演練，並且建立起一套從行前會報到偵查、安撫、攻堅等標準作業訓練方式。比如基本的說話、說服技巧（talk down）、集體行動原則、到非致命性武器（包含電擊槍等）的配發使用，這些都是需要規劃演練的。當然，小組成員也需要給予特別的加給與出勤獎勵。


其實，從楠梓傷警案中我們就看到，面對處於急性發病期，人高馬大又持有武器的患者，突然衝過來，警察根本沒有拔槍時間，這邊要去說檢討用槍時機其實沒有多大意義，甚至在發病期間，也有感覺與思考機制完全混亂，不怕槍枝，或是被擊中仍繼續攻擊的患者。


要做的是收到社區通報後，事先從家屬等管道收集資訊，了解環境，沙盤推演，維持安全距離，考慮提早使用非致命壓制武器，並做好精神急症治療與生理急救的後送準備，才能降低傷亡。


在本團隊上週發文後，我也從嘉南療養院李俊宏醫師的賜教、以及好幾位精神醫學界的友人那邊，學習到許多有關一線人員風險的理論與實務經驗，我們希望，不論是警政或醫療端這些意見，都能被彙整起來，透過與實務經驗的結合，加入警務單位的教育訓練中。


#社區照護很重要

即便美國積極推動CIT等危機處理計畫，但許多研究都說明了，良好社區照護的成本最低，建立社區安全網是應對此類案件的最佳解。


當我們想到精神病患發病，輿論往往會希望趕快強制送去醫院就醫，然而，對於，若我們有良好的社區精神醫療制度，建立社區精神醫療團隊（Community Mental Health Team, CMHT ），那麼對於長期追蹤，風險較低的病人，在實證上，諸如危機處理居所（Crisis residence）、同儕危機服務（Peer-delivered crisis service，由康復病患服務的居所）、到宅風險介入與精神病症狀處理（In-home crisis intervention and psychosis management，由專業人員指導照服員等補助人力）等治療模式，不但能降低住院率，減少醫療開銷，也可加速病人復健與康復，並給他們更好的生活品質。


在加拿大、丹麥、澳大利亞，更有政府支持的早期介入小組（Early Intervention team），透過類似ACT的專業人員組成方式，對高風險病患密集追蹤，降低其發病、住院頻率，同時也能減少暴力事件的可能。


然而，以台灣目前對社區精神醫療的重視而言，醫護的給付偏低，更有著一些奇怪限制，譬如醫師一次看超過四位病人以上給付會降低等等，嚴重降低醫護人員進行社區照護的意願。而目前社區關懷訪視人員的人手很缺乏，現行健保給付限制不少，錢都已經少了，還暴露在風險中，種種狀況都並沒有足夠誘因讓人願意投入這個行業，要能建構社會安全網可說相當困難。


我們常接到陳情，家屬面對自己家人有這類狀況，不知道該怎麼辦，心裡壓力很大，而鄰居也很緊張，常用異樣眼光提防，地區警察接到報案，也沒有什麼專業技巧能判斷處理。


如果這個時候，我們能有覆蓋率高的社區醫療團隊，讓精神醫療專業人員，進到社區裡，這些個案就比較能夠被承接起來，不只患者能得到協助，家屬也能得到支持，這就是社會安全網對精神障礙暴力的第一個攔截點（攔截點0）。


而社區醫療團隊提供的篩檢和衛教機能，也有助於辨識高風險個案，並讓社區醫療團隊與CIT小組在危險發生時及時啟動，把精神障礙暴力攔截在攔截點1-2，不要讓憾事發生。


把一般的社區病人顧好，才是減少高危險暴力病人的基礎方式，政府對社區精神醫療缺乏重視，不論在預防或復健資源仍然不足，這才是需要改革的問題！

#疼惜警察更應要建立社區安全網

一個連什麼是建教生，以及建教生專法到底為何要保障建教生不得在晚間八點及隔日上午六點之間工作都搞不清楚的立法委員，居然敢把話說得這麼大聲。請陳委員調閱2011年11月16日立法院第 8 屆第 2 會期黨團協商會議紀錄，就能明白當初建教專法制度設計的目的與緣由。正是因為建教生兼具勞工及學生的雙重身份，因此相關工時的規範，必須考量落實勞基法對於勞工基本工時的保障，以及夜間工作對未成年者身心健康及學習成效是否產生不當壓力與影響。就連一般成人勞工我們都不鼓勵夜間超時加班工作，怎麼陳委員你會希望"彈性"處理?

況且建教專法對於工時起迄時間早已有"彈性認定"的條款。依據建教專法第24條:建教生每日訓練時間不得超過八小時，每二星期受訓總時數不得超過八十小時，且不得於午後八時至翌晨六時之時間內接受訓練。。。。　　因建教合作機構經營型態、工作特性、季節、地域或行業類別需要，並符合下列各款條件者，建教合作機構得向主管機關申請核准，於建教生訓練契約中與建教生另行約定訓練及休息時間之起迄點：
　　一、建教生年滿十六歲。
　　二、建教合作機構提供必要之安全衛生設施。
　　三、無大眾運輸工具可資運用時，建教合作機構提供交通工具或安排宿舍。
　　建教合作機構與建教生依前項規定另行約定訓練時間者，仍不得於午後十時至翌晨六時之時間內接受訓練。
　　建教生每日訓練時間之起訖，含訓練及中間休息時間，合計不得超過十二小時。

換句話說，建教專法已經有依據建教生年齡及見習行業屬性，對於每日工時八小時起訖時間做出彈性認定，陳委員要求教育部檢討的彈性，難道是要建教生十點以後到凌晨深夜工作的彈性?此豈不更加作實了拿建教生當作穩定替代勞力的事實?而陳委員，你不相信學生回去後是否真在休息，跟他晚上是否要加班賺錢到底有何干系?鼎泰豐真的因為這樣子所以不用建教生，應該是中山工商跟你說的吧！你怎不問問教育部，專法上路後，這幾年你說的這些行業廠商，為何已經回流來收建教生了呢?

再來，說建教生為何沒有勞保保障。陳委員，請看清楚建教專法第17條:
建教合作機構應依前條第一項建教合作契約之內容，與建教生簽訂書面之建教生訓練契約，並將契約報主管機關備查；其契約內容應包括下列事項：
一、建教生職業技能訓練計畫。
二、勞工保險及團體保險。
三、訓練證明之發給。
四、終止契約之事由及程序。
五、膳宿、交通、生活津貼與其調整、給付方式及計算基準。
六、建教生權益之申訴或協調處理。
學校應協助建教生與建教合作機構簽訂建教生訓練契約。

真正沒有勞保保障的是一般大專實習生而非建教生，因此陳委員請問你真的知道你在質詢的是建教生還是大專實習生的權益呢？請不要傻傻分不清楚亂開砲好嗎!

(摘)「晚上8點還有很多客人，這也沒學到東西啊，對學生來說……我不相信學生8點下班以後，回去真的是在休息！」暑期實習打工季將至，今（19）日衛環委員會，國民黨籍立委陳宜民表示，目前教育部之《建教生權益保障法》規範學生不得在夜間8時至晨間6時間受訓，造成部份業者如鼎泰豐表示要砍掉實習名額，讓學生少掉月薪3萬元實習機會，盼開放「彈性」。