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B 全民健康保險使用r-TPA(Actilyse)申報表（急性缺血性腦中風 ...

醫院代號. 醫院名稱. 申請日期. 病人姓名. 性別. 年齡. 出生日期. 身份證號. 病歷號碼. 體重. 藥品名稱. 藥品代碼. 申請數量. 使用期間自年月日至年月日. 用法用量.

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