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簡述飛航安全與船舶安全中錯誤鏈(Error Chain) 之形成與定義

也就是說，這些事故或災難都是錯誤鏈(Error Chains)發展而來的最後 ... 乳酪理論(The Swiss Cheese Model)是由Dr. Reason(1990)所提出。如圖3 所.

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