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縣（市）衛生局「111年度流感疫苗接種計畫」接種名冊

年月日. 1.接種地點，請合約院所依實際執行接種之地點勾選。 編號. 身分證. 統一編號. 接種日期. 疫苗廠牌. 及批號. 同意接種者/. 家長簽名. 姓名. 接種對象類別.

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