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台中縣衛生局糖尿病視網膜篩檢轉診單（甲聯）編號： --

④□重度非增殖性視網膜病變：□右□左 ⑤□增殖性視網膜病變：□右□左 ⑥□黃斑部水腫(CSME)：□右□左. 轉診院所： 保險機構代號： 醫師簽章： 聯絡人：.

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