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寵物緊急需用人藥治療申請書

(一)動物醫院名稱及開業執照字號：. (二)主治獸醫師姓名：. (三)聯絡電話：. (四)e-mail：. 二、病例個案資料 ... (二)英文名稱：. (三)許可證字號：. (四)數量：.

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