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全民健康保險自墊醫療費用核退申請書
門診 □住院□急診. 3.□門診□住院□急診. ○4 申請 金額. 收據總金額. 收據非正本聲明. 醫療費用收據正本因□遺失、毀損□另有它用而無法檢送,改提供非收據正本申請 ...
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