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新北市政府長期照顧服務申請書

一、受委託人基本資料(本人申請免填). 茲因□行動不便□其他：. ，確實無法親自申請，特委託. 君. (身分證：. )代為申請長期照顧服務。 1.與委託人之關係：.

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