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申請病歷資料複製本/診斷書委託書 - 阮綜合醫院

診斷書，特委託________代為向貴院申辦，僅此聲明本次申請/委託申請屬實，. 爾後如有不實作為而衍生之違法情事或作為他用，本人願負完全法律責任，絕無異.

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