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臺北市市立醫院住院病患欠繳費用保證書

臺北市市立醫院住院病患欠繳費用保證書. 醫院名稱：臺北市立_. _醫院. 一、具保證書人. 病歷號碼： ... 日至貴院接受醫療，茲因□急須轉院□先行出院，結欠院方之費用.

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