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全民健康保險重大傷病證明申請書

全民健康保險重大傷病證明申請書. 醫事機構代碼： ... 診斷病名, 應填中英文診斷及國際疾病分類代碼（ICD-9-CM）. 醫師簽章：. （胸專或精專醫師字號： ）.

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