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醫事憑證繳費申請表

5. 填寫本申請表者，均視為同意繳費收據寄至執業登記地址，如逾期未領退回，本中心則不再主動. 聯繫與寄發。 醫事憑證IC 卡資訊. 卡片類別. (勾選項目). □人員卡補發.

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