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鄰損切結書
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現住本(鄉、鎮、市) 區里鄰路(街) 段巷
受損狀況為:□滅失毀損致無法居住□受損致需修繕□淹水(擇一勾選),屬. 實無訛,特此證明。 證明單位: ... 0823 熱帶低壓水災受災(農作物受損)切結書.
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