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收據證明單申請書（申請退款存證） - 衛生福利部基隆醫院

(自費)收據證明單申請書（辦理退款）. 茲申請. 於 年 月 日在貴院急門診，繳款收據遺失；申請收據證明單，以辦理健保退費之用。 病歷號碼： 科別：.

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