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收據證明單申請書(申請退款存證) - 衛生福利部基隆醫院
(自費)收據證明單申請書(辦理退款). 茲申請. 於 年 月 日在貴院急門診,繳款收據遺失;申請收據證明單,以辦理健保退費之用。 病歷號碼: 科別:.
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