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臺中市衛生局長期照顧輔具服務特約廠商代為申請書- 本人

修繕）之輔助器具，明細如下表，本人同意經廠商申報下列輔具給付額度後，. 自本人長照輔具服務額度中扣除，所請代辦之憑證若經縣市政府查核有不符規.

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