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輔具短期借用申請單

輔具 編號, 英文＋編號. 租借日期, 年 月 日起. 年 月 日訖. 租借方式, □中心 □到宅 □劃撥 □公所/定點, 租金/月, ／月* = 元. 輔具租用、借用切結說明.

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