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中文簽名英文： （務必填寫） 身份證字號

公：. 分機#. 宅：. 行動. ※其他消化系類專科醫師證書字號：（請務必填寫）. 消化系內科專科醫師證書字號：. 號. 消化系外科專科醫師證書字號：.

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