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病歷資料影印申請書 - 萬芳醫院

病歷資料影印申請書. 簡訊電話. 申請日期. 年月日. 病歷號：. （□門急住診；□臨櫃. ... 病人身分證正本或有效期限內有照片可辨識之證件(註1) ... 二、各類診斷證明書.

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