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醫院（診所） 診斷證明書

診斷證明書. 姓名. 性別□男□女. 身分證字號 ... 證明及醫囑. 以上病人經本院（所）醫師診斷屬實特予證明. 院(所)章：. 醫師( 簽章) ：. 中華民國年月日.

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