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醫院（診所） 診斷證明書

應診日期年月日. 科別. 病歷號碼. 病名. 證明及醫囑. 以上病人經本院（所）醫師診斷屬實特予證明. 院(所)章：. 醫師( 簽章) ：. 中華民國年月日. ◎. 本. 證. 明. 書.

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