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藥物不良反應通報表

流感疫苗接種嚴重疫苗不良事件通報單. 個案. 編號. ：. 1. 發生日期︰ 年月日時. 2. 通報者獲知日期︰ 年月日. 3. 通報中心接獲通報日期： 年月日（由通報中心填寫）.

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