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第4 屆公益彩券立即型彩券經銷商資料變更申請表

經銷商基本資料【 請逐項填寫原始資料】. 經銷商證號 ... 擬變更項目【請以正楷填入欲變更的項目，無須變更項目則不需填寫】. 經銷商姓名 ... 華南銀行________分行.

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