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本院自費特材項目療效評估及同意書

... 內容並已充分瞭解，□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料，並同意繳費無異議。 自費使用原因: 已納入健保給付品項但不符健保給付規定.

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