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附表三、保險對象使用自費項目同意書範本

保內容並已充分瞭解，□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊. 材料，並同意繳費無異議。 一、自費使用原因: □ 已納入健保給付品項但不符健保 ...

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