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保險對象使用自費特材同意書 - 健仁醫院

容並已充分瞭解，□本人或□家屬自費使用特殊材料，並同意繳費無異議。 自費使用原因：. □已納入健保給付品項但不符健保給付規定□已提出核價申請並經健保署受理，尚 ...

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