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健保保險對象使用自費特材同意書

細說明健保內容並已充份瞭解，□本人或□家屬自原自費使用未納入全民健康保. 險給付範圍之特殊材料，並同意繳費無異議。 一、 自費使用原因: □己納入健保已付品項但 ...

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