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全民健康保險自墊醫療費用核退申請書

自墊費用原因 (或不可歸責事由)說明：（請詳述）. 付 款 方 式, *申請人如有積欠健保保險費、滯納金或紓困基金貸款等，核退費用□同意□不同意優先繳付前開欠費。

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