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勞工保險職業傷病門診單(填表前請詳閱背面說明)

寫. 欄. 傷病名稱. 就醫日期. 戳章. 第一次使. 用本門. 診. 單. ※1.被保險人第一次使用本門診單 ... 欄蓋上1 格院所日期戳章。 4..本門診單限於同一醫事服務機構治療同一職業 ...

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