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【無法提供醫療費用收據正本】聲明書

聲明書. 保險對象(就醫者). 申請核退全民健康保險自墊之醫療. 費用，醫療費用收據正本因. □遺失、毀損。 □申請私人保險理賠使用。 □ 其他原因（請具體說明原因）：.

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