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健仁醫院保險對象使用自費項目同意書

立同意書人 : (簽章) 與病人關係：□本人□親友，關係：. 法定代理人(立同意書人未成年時): (簽章) 與病人關係：□本人□親友，關係：. 立同意書人身分證號: 電話: 說明 ...

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