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臺大癌醫中心分院住院同意書

... 人及立同意書人連帶負責清償。 三、 若為自急診室接受手術後住院，因有部分費用 ... 與住院人關係：□本人□親友，關係. 出生年月日： 年月日. 身分證字號：. 聯絡電話 ...

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