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健仁醫院各類診斷書/病歷資料申請暨委託同意書

英文。本人不申請中文出院病摘；簽章：. 1. 依「高雄市醫療機構收取醫. 療費用標準表」複製基本費. 200 元，加每張5 元。 2. 病歷資料申請所需時間，全.

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