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全民健康保險重大傷病證明申請書

持重大傷病證明卡接受之治療，以該證明所填載之傷病名稱為限。 審查醫師, 承辦人. 受理編號, 日. 月. 年. 1.□同意發給重大傷病證明。 2.□不符申請條件，不同意。

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