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本院自費特材項目療效評估及同意書

50, CLZ023865001, 20113222, 新可美植入式可微調藥物灌注幫浦 ... 三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者，應事先告知保險對象。

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