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管制藥品使用執照變更登記申請書
牙醫師. □獸醫師□獸醫佐. 專門職業. 證書字號. □醫. □牙. □台獸師. □台獸佐. 字第. 號. 執業科別. 執業場所名稱. 執業執照號碼. 變更項目. (請勾選).
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