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(活動名稱) 切結書(範例)

有損害者，概由本人負責，與主辦單位無涉。 綜上所述，恐口無憑，特立此書，以茲證明。 此致. (主辦單位). 立書人：. (未成年人由法定代理人代填). 立書人身份證字號：.

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