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醫療機構及醫師、牙醫師、中醫師、醫事檢驗師（生）、

類別：□醫師□中醫師□牙醫師□醫事檢驗師(生) □醫事放射師(士) □助產士 ... 補發 □ 換發 原發照日期：___/___/___開業執照字號：______.

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