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牙周炎病人自費同意書(參考格式)

給付範圍，同意使用健保給付規範以外之項目，且已充分瞭解全民健康保險無法支付此項費. 用，而需自行負擔。對此費用，本人不得再向院方或健保署，提出任何異議或要求退費。

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