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申請格式（本表式各級學校適用，請依式印製，確實填具）

(學生證、低收入卡、身心障礙手冊等較小文件請黏貼於本表；成績單、清寒證明、戶籍 ... 方式，蒐集、處理或利用您的個人資料，做為獎學金申請複審及發放之用途使用。

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