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全民健康保險核退申請書

(不可歸責之原因請於”自墊費用原因說明”欄敘明). 免部分負擔或優待部分負擔類別□職災（3.1）□低收入戶（3.2）□榮民（3.3）. □結核病（3.4）□重大傷病（3.5）.

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