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(機關學校名稱)公教員工因公證明書中華民國年月日

(機關名稱)公務人員執行職務意外失能或死亡證明書. 中華民國 年 月日. 姓 名. 職. 稱. 出生. 日期. 民國 年 月日. 傷亡情形. □失能 □死亡. 事實經過.

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