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中華民國年月日 - 彰化縣衛生局

本人. (申請人)辦理109年度住宿式服務機構使用者補助方案，因無. 任何存摺可供使用，同意核予本人之補助款委由. (受託人)領. 取，匯款至下列存款帳戶：. 匯款銀行：.

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