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(機關學校名稱)公教員工因公 證明書 中華民國 年 月 日

因執行第五類傳染病防治工作致傷病或死亡證明書. 中華民國 年 月 日. 執行工作者姓名, 身分證. 字號. 出生. 日期. 民國 年 月 日.

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