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本票憑票願於中華民國年月日(授權受款人填寫)無條件擔任支付 ...

金額：新臺幣. 拾. 萬. 仟. 佰. 拾. 元整（大寫）. 付款地：臺北市. 此票免除作成拒絕證書. 發票人：. (簽名蓋章). 身分證統一編號：.

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